Richtlijnen voor de behandeling van de posttraumatische stress (stoornis) in de context van geweld en terreur:
aanbevelingen voor het gebruik van hypnose
GUIDELINES FOR TRAUMA TREATMENT
International Society for Traumatic Stress Studies www.istss.org

Inleiding
Psychotrauma therapie voor patiënten die worstelen met een problematiek van acute of chronische (vroegtijdige) traumatisering bestaat in principe uit een fasengerichte aanpak waarbij een goed gebalanceerd evenwicht wordt beoogd tussen (psychologische en emotionele) stabilisatie, confrontatie (met de traumagerelateerde inhouden) en integratie/expansie (het trauma een plaats geven en terug leren meer energie te investeren in het dagelijks leven).

Het toepassen van hypnose is geschikt in de verschillende fasen van psychotraumatherapie. In de eerste fase kan de patiënt door gebruik van hypnose leren ervaren hoe zijn veilige plek eruit ziet, hoe een ingebeelde leefbare en comfortabele realiteit kan ervaren worden en welke methodes er zijn om zichzelf te stabiliseren in het geval waarbij traumaklachten en –symptomen plots terug de kop opsteken (cf. lossen van spanning met de gebalde vuist techniek, ademtechnieken, controle- en impact verhogende technieken, metaforisch werken, enz.)

Het is in de tweede fase, de confrontatiefase, dat de patiënt stapsgewijs zijn traumagerelateerd feitenmateriaal terug onder ogen leert zien. De angst voor een ongecontroleerde herbeleving van de feiten is nog steeds bijzonder groot en veelal is de patiënt doodsbenauwd om terug de controle te verliezen en volledig gegijzeld te worden door zijn eigen ervaringen. Hypnose voorziet in dit geval om de trauma gerelateerde ervaringen op enigszins gecontroleerde wijze terug te herbeleven en de film van het trauma ‘heel’ te maken. Helen kan immers alleen maar indien alle traumaverhalen ook terug ‘heel’ gemaakt worden. Technieken als de dubbele dissociatie techniek, de split screen techniek, de technieken voor beeldbewerking, enz. zijn dus bijzonder werkzaam in deze fase. Het is evident dat confrontatie alleen mogelijk is indien er voldoende afwisseling wordt aangeboden met momenten van stabilisatie.

In de derde fase van de traumatherapie, de integratiefase, wordt op zoek gegaan naar de existentiële en levensbeschouwelijks aspecten van traumatisering. Hypnose kan in die fase werkzaam zijn om vooruit te reizen in de tijd of aan goal targeting te doen.

Deze inleiding schetst slechts een paar van de mogelijke hypnose technieken die kunnen worden aangewend met traumapatiënten, maar de vraag die hierbij rijst is: wat komt er uit wetenschappelijk onderzoek over de toepassing van hypnose bij traumapatiënten en is deze aanpak dus evidence-based. In wat volgt wordt bondig stilgestaan bij de wijze waarop hypnose deel uitmaakt van de Guidelines for Trauma Treatment zoals ze werden uitgeschreven door een task force binnen de International Society for Traumatic Stress Studies; de grootste wetenschappelijke vereniging voor psychotrauma specialisten. Deze principes werden ook gepubliceerd het boek Effective Treatments for PTSD (Foa, Keane, & Friedman, 2000) dat momenteel in herwerking is op basis van nieuwe inzichten en in de huisbibliotheek van elke traumatherapeut zou moeten zitten. 

Beschrijving van hypnose
Hypnose wordt in de bovenstaande richtlijnen beschreven als een procedure die bestaat uit verschillende fasen. Een inductiefase gedurende dewelke suggesties worden gegeven voor het bewerkstelligen van veranderingen in gedrag en mentale processen, inclusief sensaties, percepties, emoties en gedachten. Een typische inductieprocedure bevat ook instructies waardoor kan worden voorbijgegaan aan het zich overdreven zorgen maken of focussen op bepaalde emoties, gewaarwordingen of gedachten. De gewenste ervaring kan hierbij spontaan ontstaan of op het aangeven van de therapeut. Niettegenstaande het feit dat de instructies uit de hypnose inductiemethodes zich veelal richten op het ervaren van relaxatie, rust en controle, zijn er ook instructies die zich net richten op mentale waakzaamheid/opmerkzaamheid of het gewaarworden van bepaalde vormen van fysieke activiteit.

Hypnose kan een vernauwde aandacht (maar wel toegenomen gewaarwording bij hetgene waarop de aandacht gericht wordt), verhoogde suggestibiliteit en veranderingen in het bewustzijnsniveau (bijvoorbeeld op het vlak van tijds- en ruimteperceptie of op het vlak van lichaamsbeleving).

Mensen verschillen op het vlak van responsiviteit op hypnotische suggesties, terwijl een toegenomen responsiviteit samenhangt met de doeltreffendheid van de behandeling. Dus: hoe meer de patiënt ‘meegaat’ in de suggestie, hoe effectiever de behandeling.

De ISTSS-richtlijnen vermelden ook dat Hypnose is op zich per se geen therapie, maar eerder een techniek die kan worden toegepast in het kader van psychodynamische-, experiëntiële-, cognitieve gedragstherapie en andere vormen van psychotherapie die door onderzoek als doeltreffend zijn beschreven (Kirsch et al., 1998; Lynn & Cardeña, 2007; Spiegel & Spiegel, 2004).

Volgens dezelfde internationale richtlijnen, zou de klinische hypnose (tegengesteld zoals de lekenhypnose, waarover meer te lezen is in de aparte publicatie hierover op de VHYP-website), in de context van psychotherapeutische of medische behandeling, alleen mogen worden aangewend door mensen met een adequate beroepsopleiding/training, voortgezette opleiding en supervisie. Opgeleide hulpverleners zouden de aangeleerde hypnotische technieken dan ook alleen maar mogen gebruiken binnen hun eigen domein van professionele expertise.

Algemeen empirisch bewijs van effectiviteit
De wetenschappelijke literatuur bevat twee gerandomiseerde, gecontroleerde klinische trials over het gebruik van hypnose voor verschillende types van posttraumatische problematiek (Brom et al., 1989; Bryant et al., 2005). In de oudste van de twee studies wordt aangetoond hoe het gebruik van hypnose op significante wijze leidde tot een afname van herbelevings- en vermijdingssymptomen, en, hoe dit gebeurde aan de hand van minder sessies dan in vergelijkende behandelingen. De nieuwste van beide studies toonde aan dat een cognitieve-gedragstherapie (CGT) waarbij ook hypnose gebruikt werd, leidde tot een groter therapeutisch effect voor problemen van herbeleving dan indien alleen gebruik werd gemaakt van cognitieve gedragstherapie (Bryant et al., 2005), terwijl bij een follow-up studie na drie jaar de effecten van beide vormen van therapie (CGT en CGT + hypnose) gelijkaardig waren (Bryant et al., 2006). Wat belangrijk is om te onthouden, is dat vroegtijdige behandeling (cognitieve gedragstherapie) in combinatie met hypnose een grotere symptoomreductie biedt.

Er is echter ook een reeks systematische single case studies die steun bieden voor het gebruik van hypnose voor de behandeling van volwassenen (Walters, 2005) en kinderen (Friedrich, 1991), naast uitgebreide literatuur m.b.t. gevalsstudies die de doeltreffendheid van hypnose aantoont.

Het opnemen van hypnose in de loop van de psychotherapeutische behandeling volgens de ISTSS richtlijn

Volgens de ISTSS richtlijnen, kunnen hypnotische technieken gemakkelijk ingepast worden in de verschillende soorten traumabehandeling, inclusief de onderdelen van een psychotherapie waarbij blootstelling aan de traumagerelateerde prikkels aan bod komt.

Patiënten kunnen, volgens de ISTSS-richtlijnen, met behulp van hypnose hun reacties op deze prikkels beter onder controle leren krijgen en hypnotische technieken kunnen helpen bij de cognitieve herstructurering met betrekking tot de betekenis en de zin van de traumatiserende gebeurtenis. Hypnose kan ook een bijdrage leveren in het aanleren van psychoeducatie en vaardigheidstraining van traumapatiënten (vooral op het vlak van het beheer van de hyperagitatie die steeds samengaat met de herbeleving van traumatiserende indrukken).

De ISTSS richtlijn somt de volgende toepassingen voor hypnotische technieken op in de context van een fasengerichte aanpak (zie de inleiding van deze tekst): 1) in de eerste fase kan hypnose worden aangewend om de patiënt stabilisatietechnieken aan te leren, waarbij relaxatie en rust wordt ervaren bij blootstelling aan bepaalde prikkels die verbonden zijn aan de traumatiserende gebeurtenis; specifieke technieken die egoversterkend zijn, of de beleving van veiligheid en kracht bewerkstelligen, zijn nuttig om traumapatiënten het nodige containment aan te leren tijdens en na momenten van herbeleving. Op die wijze wordt hypnose erg nuttig in het controleren/reduceren van angst en (de gevolgen van) nachtmerries. Een interessante nevenwerking van hypnose, is volgens deze richtlijnen, de versterking van de therapeutische band tussen patiënt en therapeut; 2) in de tweede therapiefase, van het doorwerken en het oplossen van de traumatische herinneringen, kunnen hypnotische technieken gebruikt worden om de patiënt te leren aan de hand van het juiste ritme en met behoud van relatieve controle terug te blikken op de trauma herinneringen, waardoor het gemakkelijker wordt om de trauma herinneringen te onderzoeken en te integreren. In deze context leert de patiënt hierdoor om een betere emotionele en cognitieve controle te verwerven op het trauma gerelateerd materiaal. Projectieve technieken (zoals de split screen techniek, die ook reeds in de inleiding van deze tekst werd aangehaald) en herstructurering technieken (waarbij het proces van traumatisering volgens een metafoor of een model wordt voorgesteld) zijn bijzonder nuttig in het proces van heling; 3) tenslotte vermeldt de richtlijn ook nog het gebruik van hypnose voor het herwinnen van een positief levensperspectief en werken aan persoonlijke ontwikkeling. Hypnotische technieken zijn aldus behulpzaam in het leren om aandacht intentioneel te richten op bepaalde levensaspecten of –fasen. Ze kunnen helpen om door het aanwenden van fantasie en metaforen een meer aangepast zelfbeeld, een nieuwe missie in het leven en de daarbij horende activiteiten voor te stellen.

De ISTSS richtlijn ziet hypnose als een nuttig instrument om aan acht belangrijke taken in trauma therapie, doorheen de drie stadia, te werken: 1) de confrontatie met het trauma gerelateerd materiaal; 2) het faciliteren van de bewuste ervaring van delen/aspecten van het trauma die gedissocieerd zijn; 3) het opbiechten van beschamende of pijnlijke ervaringen; 4) het verschaffen van troost, begrip en verlichting voor pijnlijke ervaringen; 5) het condenseren van verschillende aspecten van het trauma in meer beheersbare beelden; 6) het verbeteren van de concentratie en mentale controle; 7) het verbeteren van de greep op het persoonlijk leven van de patiënt; en, 8) het verbeteren van de greep op het beroepsleven van de patiënt.

De ISTSS ziet hypnose vooral effectief als behandelvorm bij enkelvoudig trauma waarbij er geen sprake is van een lange ontwikkelingsgeschiedenis en een chronische pathologie (waarvoor een langere behandeling nodig is).

ISTSS-aanbevelingen in functie van het niveau van het empirisch bewijs

Indicaties

1. Hypnotische technieken kunnen vooral nuttig zijn voor symptomen die samenhangen met posttraumatische symptomen zoals dissociatie en nachtmerries, waarvoor deze technieken met succes gebruikt zijn (empirisch bewijs van niveau C).
2. PTSS patiënten met minstens een gemiddelde hypnotiseerbaarheid kunnen baat hebben bij de integratie van hypnose in het psychotherapeutische behandeling (empirisch bewijs van niveau D).
3. Hypnotische technieken kunnen gemakkelijk geïntegreerd worden in diverse psycho-therapeutische benaderingen, zoals psychodynamische therapie of cognitieve gedragstherapie, en farmacotherapie. Niettegenstaande het feit dat klinische observaties dit suggereren voor de behandeling van PTSS, is er meer onderzoek nodig om nog beter aan te tonen dat deze integratie het effect van de behandelingen vergroot of verbetert (empirisch bewijs van niveau B).
4. Aangezien de confrontatie met traumatische herinneringen bij PTSS patiënten erg moeilijk kan zijn, kunnen hypnotische technieken nuttig zijn in het verwerven van meer emotionele en cognitieve controle t.a.v. traumaherinneringen met het oog op het doorwerken en integreren (in het levensverhaal) van deze herinneringen (level D).
5. Voor PTSS patiënten die op het moment van traumatisering dissociatieve reacties hebben vertoond, kan hypnose werkzaam zijn m.b.t. het zich terug en meer in detail herinneren van de specifieke gebeurtenissen (empirisch bewijs van niveau F).

Tegenindicaties

1. In de zeldzame gevallen waarin mensen weerstand bieden tegen hypnose (of er niet willen mee instemmen) of minimaal reageren op hypnotische suggesties, kunnen hypnotische technieken hun nut en zin verliezen aangezien er bewijzen zijn dat het effect op de behandeling samenhangt met de responsiviteit op de hypnotische inductie.
2. Sommige PTSS patiënten kunnen weerstand bieden aan hypnose omdat ze slecht ingelicht zijn of er een a priori negatieve houding tegenover aannemen. Indien deze vooringenomenheid niet verandert nadat werd uitgelegd wat hypnose is, kunnen andere suggestieve technieken, die geen gebruik maken van het woord ‘hypnose’, zoals bij ‘emotionele zelfregulatie’ of ‘relaxatie’ of ‘autogene training’ worden aangewend (empirisch bewijs van niveau F).
3. Indien patiënten een lage bloeddruk hebben of gemakkelijk in slaap vallen, dan wordt best gebruik gemaakt van een hypnotische procedure die waakzaamheid i.p.v. relaxatie gebruikt (empirisch bewijs van niveau F).

De ISTSS-richtlijn vermeldt tenslotte dat een potentiële complicatie, met betrekking tot het gebruik van hypnose voor de behandeling van PTSS, komt indien de patiënt te hoge waarde schenkt aan het waarheidsgehalte van wat beleefd wordt tijdens de hypnotische trance waardoor ‘false memories’ of ‘pseudo-memoires’ wel eens plots als waarheid kunnen worden aanzien.

Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat onder hypnose zowel echte als geconfabuleerde herinneringen kunnen ontstaan. Beide soorten herinneringen zullen even echt overkomen.

De psychotherapeut moet bij een traumapatiënt vooral opletten voor suggestief taalgebruik in de verkenning van zogenaamde ‘vergeten episodes’ of ‘verdrongen herinneringen’ van momenten van vroegkinderlijk misbruik of traumatisering. Het ‘materiaal’ dat onder trance naar boven komt moet aldus altijd convergeren met andere ‘waarheidsindicatoren’ en getuigenissen. Hypnose mag nooit zomaar als een waarheidsserum worden gezien.

Aanbevolen lectuur
Brom, D., Kleber, R. J., & Defare, P. B. (1989). Brief psychotherapy for post- traumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607-612.

Brown, D. P., & Fromm, E. (1986). Hypnotherapy and hypnoanalysis. New Jersey: Erlbaum.

Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., & Nixon, R. D. V. (2005). The additive benefit of hypnosis and cognitive-behavioral therapy in treating acute stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(2), 334-340.

Bryant, R. A., Moulds, M. L., Nixon, R. D. V., Mastrodomenico, J., Felmingham, K., & Hopwood, S. (2006). Hypnotherapy and cognitive behaviour therapy of acute stress disorder: A 3-year follow-up. Behavior & Research Therapy, 44, 1331-1335.

Degun-Mather, M. (2006). Hypnosis, dissociation and survivors of child abuse. England: John Wiley & Sons.

Friedrich, W. N. (1991). Hypnotherapy with traumatized children.  International Journal of Clinical & Experimental Hypnosis, 39, 67-81.

Kirsch, I., Capafons, A., Cardeña, E., & Amigó, S. (Eds) (1998). Clinical hypnosis and self-regulation therapy:  A cognitive-behavioral perspective. Washington, D.C.: American Psychological Association.

Lynn, S. J., & Cardeña, E. (2007). Hypnosis and the treatment of posttraumatic conditions: An evidence-based approach. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55, 167-188.

Spiegel, H., & Spiegel, D. (2004). Trance and treatment:  Clinical uses of hypnosis, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Walters, V. J. (2005) Hypnotic imagery as an adjunct to the treatment of PTSD and extreme distress. Unpublished doctoral dissertation, City University, London.

Wanneer men spreekt van klinische hypnose wordt wel eens de term ‘hypnotherapie’ gebruikt. Hypnotherapie is echter een misleidende naam – Hypnose is geen therapie op zich. Hypnose wordt beter gezien als een ‘tool’ – Een manier of methode om met het gebruik van hypnose bedoelde doelen te bereiken.

De International Society of Hypnosis Newsletter kan u lezen, downloaden via volgende link : http://www.ishhypnosis.org/news-events/ish-newsletter/

“In this newsletter edition, you will find a letter from the President of ISH, Claude Virot, M.D. as well as interviews with Leora Kuttner Ph.D. and Christel J. Bejenke, M.D. There are summaries of hypnosis research and reviews of hypnosis literature as well”.

Beste bezoeker, collega,

Via de volgende link vind u de ESH European Society of Hypnosis Newsletter, zomereditie 2016. Je leest meerdere interviews, verslag van het congres en de ESH bestuursleden meeting in Lausanne, research nieuws, interviews, book reviews en nog veel meer. Ook de eerdere ESH nieuwsbrieven zijn er beschikbaar voor download.

Professor Fabienne Roelants, anesthesiste aan het universitaire ziekenhuis van de UCL, neemt ons mee voor een kort bezoek aan een van haar patiënten die een dag eerder onder hypnose en lokale verdoving een borstamputatie heeft ondergaan.
Rekening houdend met de omstandigheden maakt Carine het goed. ‘Ik voel me kiplekker’, zegt ze.

Sinds 2010…
werd op de diensten kindergastro-enterologie van het Universitair Kinderziekenhuis Brussel, het Universitair Kinderziekenhuis Antwerpen en het Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola Brussel gestart met een consultatie voor behandeling van functionele darmstoornissen met hypnose. Ondertussen hebben we veel ervaring met het behandelen van functionele buikpijn, maar ook andere functionele darmstoornissen zoals spastische darmen, dyspepsie, cyclisch braken en onophoudelijk boeren.